تشخیص بیماری فنیل کتونوری ؛ عواقب ازدواج فامیلی

فنیل کتونوریا «PKU» یک اختلال ژنتیکی اتوزومال مغلوب یعنی وابسته به کروموزم هاي غیرجنسی هست، بنابراین این مریضی در صورتی بروز می‌کند که فرد دو ژن معیوب مریضی را هم از پدر و هم از مادر خود دریافت کند. بروز فنیل کتونوری در کودکان والدینی که هر دو حامل این ژن باشند «معمولا در ازدواج هاي خویشاوندی این احتمال بالاتر هست» ۲۵ درصد هست.کودکان مبتلا به این مریضی در بدو تولد ظاهرا شبیه به کودکان سالم میباشند و هیچ علائمی را نشان نمی‌دهند، اما اثرات این مریضی خیلی زود با صدماتی جبران ناپذیر آشکار می‌شود، که متاسفانه در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع برای این کودکان دیگر نمیتوان هیچ کاری انجام داد.

کمبود آنزیم، علت اصلی

فنیل کتونوری معمولا به دلیل نقص در یک آنزیم کبدی به نام فنیل آلانین هیدروکسیلاز ایجاد می‌شود. وظیفه این آنزیم تبدیل اسید آمینه فنیل آلانین به اسید آمینه دیگری به نام تیروزین هست. اسید آمینه فنیل آلانین در غذا هاي حاوی پروتیین مثل انواع گوشت، محصولات لبنی، شیر مادر، حبوبات و در شیرین کننده هاي مصنوعی مثل آسپارتام به فراوانی یافت می‌شود.
کمبود این آنزیم میتواند دامنه اي بین فقدان کامل فعالیت تا فعالیت با بیش از ۲۵ درصد یا بیشتر باشد.

کمبود این آنزیم منجر به افزایش ساخت فنیل کتون ها میشود، از این رو به آن فنیل کتونوریا می‌گویند. تجمع فنیل آلانین در بدن منجر به هیپرفنیل آلانمیا و ناهنجاری هایي در متابولیسم تعداد زیادی از ترکیبات مشتق شده از اسیدهای آمینه میشود. غلظت بالای فنیل آلانین در خون و سایر مایعات بدن سبب صدمات و آسیب هاي جبران ناپذیری به بافت هاي بدن خصوصا مغز می‌شود.

طبق برآوردها کودک مبتلا به فنیل کتونوری در اثر تجمعی ماده سمی فنیل آلانین هر ماه حدود چهار نمره از بهره هوشی خود را از دست میدهد. از دیگر آسیب هایي که این مریضی در صورت عدم درمان برای کودک میتواند در بر داشته باشد عقب ماندگی شدید ذهنی و بعضی ناهنجاری هاي دیگر مثل بیش فعالی، اختلالات گفتاری، تشنج و… می باشد که با بالا رفتن سن کودک آشکار میشوند.

میزان ابتلای این مریضی حدود ۱ در ۱۰۰۰۰ هست و براساس آمارهای ارایه شده میزان ابتلا به این مریضی در ایران حدود ۱ در ۸۰۰۰ هست. نسبت ابتلا به این مریضی در میان دو جنس مونث و مذکر یکسان هست. درمان به وسیله رژیم خوراکی که حاوی فنیل آلانین کم هست صورت می‌گیرد.

طبقه بندی PKU

طبقه بندی هاي مختلفی برای PKU براساس میزان فعالیت آنزیمی باقیمانده وجود دارد که شامل:

PKU شدید یا کلاسیک: این نوع PKU معمولا با غلظت بالای فینل آلانین خون «بیش از ۱۲۰۰ میکرومول در لیتر» مشخص میشود. در این نوع از مریضی آنزیم فعالیت کاملش را از دست داده هست.

PKU متوسط: افراد مبتلا به PKU متوسط تحمل ۳۵۰- ۵۰۰ میلی گرم/ روز فنیل آلانین در رژیم خوراکی را دارند. سطح فنیل آلانین خون این دسته بین ۶۰۰- ۱۲۰۰ میکرومول در لیتر هست.

PKU خفیف: در این نوع از PKU تنها یک کاهش جزیی در فعالیت آنزیم وجود دارد در یک رژیم خوراکی طبیعی فنیل آلانین پلاسما در محدود ۱۲۰- ۶۰۰ میکرومول در لیتر هست.

تشخیص بیماری در بدو تولد

با دقت به پیشرفت هاي علمی امکان تشخیص این مریضی در بدو تولد وجود دارد. در کشور های پیشرفته در روزهای بین دوم و سوم تولد با گرفتن چند قطره خون که از پاشنه پای کودک گرفته می‌شود، می‌توانند در حدود ۳۰ نوع مریضی ژنتیکی از جمله فنیل کتونوری را تشخیص دهند که بیشتر این مریضی ها قابل درمان یا نظارت هست. در کشور های پیشرفته آزمایش هاي غربالگری فنیل کتونوری برای همۀ نوزادان متولد شده انجام می‌شود.

در ایران نیز در شهرهای بزرگ این غربالگری نیز انجام می‌شود. خوشبختانه امروزه با وجود آزمایشگاه هاي ژنتیکی، امکان تشخیص مریضی جنین در ماه هاي اول بارداری وجود دارد. در صورت تشخیص ابتلای جنین به مریضی، مکان سقط نیز وجود دارد. همینطور با مشخص شدن نقص ژنتیکی، امکان مشاوره افراد فامیل بیمار که قصد دارند با یکدیگر ازدواج کنند نیز وجود خواهدداشت.

جانشینی فنیل آلانین

تحمل به فنیل آلانین متغیر است و به عوامل زیر بستگی دارد:

شدت ناهنجاری «ژنوتیپ و باقیمانده فعالیت آنزیم»
غلظت فنیل آلانین خون در محدوده هدف
انطباق با جانشین هاي پروتیینی
دریافت انرژی
سن و وزن کودک

کودکانی که فنیل کتونوری متوسط تا شدید دارند برای نگه داری فنیل آلانین خون در محدوده هدف ۱۲۰- ۳۶۰ mol/Lµ، معمولا فنیل آلانین در حدود ۲۰۰- ۵۰۰ mg/day در روز را تحمل میکنند. نیاز به فنیل آلانین در اوایل نوزادی بسیار بالا ست. متوسط فنیل آلانین مورد نیاز برای کودکان گذشته از بلوغ یعنی سنین ۱۳- ۶ سالگی که مبتلا به فینل کتونوری کلاسیک میباشند ۱۴ mg/kg/day هست.

به طور کلی بعد از سن یک سالگی، در میزان دریافت فنیل آلانین یک کاهش کوچکی به ازای کیلوگرم وزن بدن در روز در هر دو جنس مرد و زن مبتلا به فنیل کتونوری ایجاد میشود. این کاهش همسو با کاهش سرعت رشد و نیاز به پروتیین امی باشد اگرچه نیاز هرروز به فنیل آلانین کل به طور زیاد اي بدون تغییر و در یک رژیم سختگیرانه باقی می‌ماند. ۵۰ میلی گرم فنیل آلانین با حدود یک گرم پروتیین جایگزین می‌شود، هنگامی که اطلاعات آنالیز فنیل آلانین در دسترس نباشد، محتوای فنیل آلانین را با بهرهگیری از تجزیه و تحلیل پروتیین تخمین میزنند «به جز میوه و سبزی».

آموزش به والدین بیمار و بیماران برای محاسبه جانشین کردن مستقیم، یک گرم پروتیین از بسته هاي خوراکی که پروتیین آن ها محاسبه شده هست بسیار کمک کننده هست. اغلب میوه ها و سبزیات تنها حدود ۴۰- ۳۰ میلی گرم فنیل آلانین در گرم از پروتیین شان دارند. بنابراین بهتر هست میزان جانشینی فنیل آلانین آن ها به طور مستقیم از آنالیز فنیل آلانین شان تخمین زده شود.

تشخیص بیماری فنیل کتونوری

بعضی از میوه ها و سبزیجات حاوی ۵۰- ۱۰۰ g100/mg فنیل آلانین «بعنوان مثال تره فرنگی، قارچ و گل کلم» میباشند که به طور آزادانه میتوان مصرف شوند در حالیکه سایر سبزیجات «مثل کلم بروکلی، کلم و سیب زمینی» باید بعنوان بخشی از سیستم جانشینی، فنیل آلانین آن ها مورد شمارش قرار بگیرد.

بهتر هست غذاهایی مثل سیب زمینی، غلات صبحانه، برنج، لوبیای پخته و ذرت شیرین برای جانشینی فنیل آلانین برای کودکانی که تحت رژیم سخت میباشند مصرف شود. از لحاظ تئوری هر خوراکی می‌تواند در سیستم جانشینی مصرف شود اما غذا هاي با پروتیین بالا فقط در مقادیر کم در این سیستم جا دارد. تعداد زیادی از کودکان نمی‌توانند سیستم جانشینی فنیل آلانین را درک کنند و درک این موضوع که چرا آن ها نمی‌توانند غذای بیشتری مصرف کنند برای آن ها سخت هست.

متخصصین رژیم درمانی معمولا همۀ وقت پیشنهاد میکنند که تمامی جانشین هاي فنیل آلانین وزن شود تا بیماران مطمئن شوند که میزان پروتیین طبیعی بیشتر از حد مجاز مصرف نشود. در حالت ایده آل، در سیستم جانشین کردن فنیل آلانین، میزان فنیل آلانین باید در کل روز به طور مساوی تقسیم شود و کل فنیل آلانین مجاز مصرفی نباید در یک وعده بهرهگیری شود.

کمبود ویتامین

گزارش کمبود ویتامین و مواد معدنی در میان بیماران مبتلا به فنیل کتونوری شایع هست. این کمبودها معمولا شامل کمبود سلنیوم، غلظت پایین فریتین، غلظت کم ویتامین ب ۱۲ و کاهش تراکم مواد معدنی استخوان هست که باید با انجام تست هاي سالانه بیوشیمیایی و بررسی خونی اوضاع ویتامین ها و مواد معدنی «به طور مثال هموگلوبین، فریتین، سلنیوم، روی و ویتامین آ» مورد ارزیابی قرار گیرد.